儿童哮喘的我国儿童哮喘的诊断 小孩哮喘的综合诊断有哪些?
病史的采集对于儿童哮喘的诊断、鉴别诊断、预防、治疗和预后均具有重要意义，儿科医生应全面而详细的询问哮喘患儿的现病史、特应性疾病病史、家族过敏史，结合临床症状、肺功能和气道反应性测定等综合进行判断，从而依次确定哮喘的诊断、哮喘的严重程度、哮喘的类型。儿童哮喘的病史的采集包括以下几方面：(一)现病史在了解患儿发病年龄、发病季节、发病的次数和频度、每次发病的持续时间和发作的程度、夜间发作的情况、居室的环境和喂养方式等情况的同时，还应重点询问有无变应性鼻炎的症状如鼻痒、眼痒、喷嚏、流清涕和鼻塞等症状，过敏性鼻炎的诊断是协助儿童哮喘确诊和分类的重要指标之一。通过询问现病史可以帮助我们确定患儿或其家长所叙述的症状是否符合哮喘的发病规律和特点，对儿童哮喘的诊断具有重要意义。详细的病史询问还可为发现哮喘的诱因提高重要的线索。(二)患儿的特应性疾病病史哮喘患儿常伴有婴幼儿湿疹、变应性鼻炎等病史，偶伴有荨麻疹病史，通过了解特应性疾病病史可有助于确定患儿的过敏性体质，对儿童哮喘的诊断和分类有重要意义。(三)家族过敏史儿童哮喘往往有较为明显的家族遗传倾向，详细询问其一、二级亲属的哮喘、变应性鼻炎、湿疹、荨麻疹等患病情况，对儿童哮喘诊断和鉴别诊断具有重要的参考价值。 由于患儿往往表达能力较差或无表达能力，许多前驱症状仅能依靠家属的传输或医生的观察，其临床表现主要有以下几方面：(一)发作先兆及早期表现患儿受到变应原、冷空气或其他诱因的刺激时，往往首先表现为上呼吸道过敏的症状，如眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，由于婴幼儿对痒的表达困难，往往仅表现为揉眼、搓鼻等。进一步的表现为上腭痒、咽痒、干咳和呛咳。这些症状通常在哮喘发作前可持续数小时或数天。(二)典型发作时表现突然发作的喘息为儿童哮喘的主要特征，儿童哮喘的喘息症状根据哮喘的严重程度而有较大的差异.患儿可出现高调喘鸣声，不用听诊器或相隔一定距离即可听到。呼吸频度加快、呼吸困难，婴幼儿可表现为张口呼吸、鼻翼扇动。许多患儿可伴有咳嗽，一般病初为干咳，发作消退时咳出白色粘液样痰.严重发作时可表现为烦躁不安、紫绀、面色苍白、出冷汗。查体可见三凹征、心率加快、双肺有哮鸣音。进一步加重可出现心力衰竭的表现如颈静脉怒张、浮肿、肺底中、小水泡音、肝脏肿大。慢性哮喘患儿可见肺气肿体征，如桶状胸、胸部叩诊呈鼓音等。(三)缓解期的表现在缓解期，哮喘患儿可无任何症状和体征，对活动无影响，或仅表现为过敏性鼻炎和咽炎的症状。少数患儿可有胸部不适，肺内哮鸣音或有或无。长期反复发作者可有肺气肿等表现。
哮喘的诊断与患者的年龄和病史，发病的时间，病程的长短等都有很大关系的，最关键的是找一位临床经验较丰富的专家。这个病初期误诊率很高，很容易被诊断为气管炎，但随着时间的发展，哮喘症状越来越明显，再加上一些临床检查是可以做出临床诊断的。明确病因后可以采用基因 疫 苗 注射治疗,能够稳定病情。
（1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）支气管舒张剂有显著疗效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘；①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；②以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超过0.3ml/次）。在进行以上任何1种试验后的15~30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升≥15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1>75%者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘。
以下情况注意：
1、一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以延用婴幼儿哮喘的诊断名称。
2、如果病人的感冒反复地“发展到肺部”，或持续10天以上才恢复，或使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。
3、如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。 一、哮喘的分期
为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现和肺功能，将哮喘全过程划分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）及临床缓解期（remission）。临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失，FEV`或PEF≥80%预计值，并维持4周以上。
二、哮喘病情严重程度评估：可分3个部分
（1）未经规范化治疗的患儿病情严重程度评估
包括新发生的哮喘患儿和既往已经被确诊为哮喘而长时间未规范应用药物治疗的患儿。一般根据治疗开始前1个月内喘息的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级（见表46-5）。
表46-5 未经规范治疗的哮喘病情严重程度分级
日间症状 夜间症状 PEF或FEV1占预计值
PEF变异率
一级
轻度间歇 <1次/周
发作间歇无症状 ≤2次/月 ≥80%
<20%
二级
轻度持续 >1次/周但<1次/天可能影响活动 >2次/月 ≥80%
20~30
三级
中度持续 每日有症状
影响活动 >1次/周 60~80
>30%
四级
重度持续 持续有症状
体力活动受限 频率 ≤60%
>30%
注：① 患儿只要具有某级严重程度的一个特点，就可将其列为该级别，即严重程度分级按最严重一项来确定。
② 任何一级，甚至间歇发作，都可以出现严重的哮喘发作
③ PEF变异率：每天早晨和傍晚定时测定PEF，连续7天以上，然后计算每日PEF变异率。
（2）规范化治疗期间患儿病情严重程度评估
当患儿已经规范化治疗期间（一般1个月），哮喘病情严重程度的分级，则应根据严重程度和治疗级别进行综合判断。
