中西医结合执业医师内科学重点：呼吸系统疾病(2)
3.热闭心神证
证候：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退 ，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。
治法：清热解毒，化痰开窍。
方药：清营汤加减。
4.阴竭阳脱证
证候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫 ，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。
治法：益气养阴，回阳固脱。
方药：生脉散合四逆汤加减。
5.正虚邪恋证
证候：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗 ，心胸烦闷，口渴欲饮，或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。
治法：益气养阴，润肺化痰。
方药：竹叶石膏汤。
细目四：肺结核
一、西医病因病理
1.病因及发病机制
(1)病原学 ：肺结核是由结核分支杆菌 引起。
(2)感染途径 ：肺结核主要通过呼吸道感染。排菌的肺结核患者 是主要传染源。
2.病理： 结核病基本病理是炎性渗出、增生和干酪样坏死 。
二、诊断标准
(1)全身结核中毒症状及呼吸道症状：
1发热(长期午后低热或不规则高热)、盗汗、体重减轻;
2纳差、乏力;
3咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。
(2)体征 多无阳性体征，如肺上部尤其肩胛间区 出现叩诊音浊、湿啰音等应疑诊肺结核。
(3)结核菌素试验：3岁以下婴幼儿呈阳性反应，提示有活动性结核;成人阳性只说明有结核感染史，但若高稀释度(1IU)呈强阳性，常提示体内有活动性结核病灶 。
(4)血沉 增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定，但血沉正常亦不能除外活动性肺结核。
(5)X线检查： 对肺结核诊断有很高价值 。肺结核早期发现、分型和分期，确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案等都必须依据X线检查。
(6)痰结核菌检查： 是诊断肺结核的主要依据 ，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。
(7)纤维支气管镜及活组织病理检查 ： 有助于不典型或疑难病例的诊断。
三、肺结核分类
1999年我国制定了结核病新的分类法，分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核(包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核)、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。
四、西医治疗
抗结核化学药物治疗(简称化疗) 化疗应该坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物 的原则。我国应用的第一线化疗药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。第二线化疗药物有乙胺丁醇、对氨基水杨酸。
具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺;
最常用的`抗结核药――异烟肼;
主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基糖苷类：链霉素。
五、预防
接种卡介苗 是预防肺结核病最有效的办法。
中 医：
一、中医辨证论治
1.肺阴亏损证
证候：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或痰中有血丝或血点，色鲜红 ，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热 ，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗 ，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。
治法：滋阴润肺。
方药：月华丸加减。
2.阴虚火旺证
证候：咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多 ，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调 ，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。
3.气阴耗伤证
证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀，色白量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见 ，纳少神疲，便溏，面色白，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
治法：益气养阴。
方药：保真汤加减。
4.阴阳两虚证
证候：咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗 ，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫肢冷，形寒，或见五更泄泻 ，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭 ，舌质光淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大无力。
治法：滋阴补阳。
方药：补天大造丸加减。
细目五：原发性支气管肺癌
一、西医病因病理
1.病因：①吸烟;②空气污染;③职业危害;④电离辐射;⑤遗传因素等。
2.病理
(1)解剖学分类 ①中央型肺癌;②周围型肺癌。
(2)组织学分类
1)小细胞肺癌 ：又称小细胞未分化癌，恶性程度最高 ，约占肺癌的10%～15%。
2)非小细胞肺癌：主要有以下几种：
鳞癌 ：又称鳞状上皮细胞癌，包括梭形细胞癌，是肺癌中最常见的类型 .
二、实验室及其他检查
1.胸部X线检查是发现肺癌的最基本方法 。
2.病理学检查对肺癌的诊断具有决定性意义 。
四、诊断
40岁以上男性长期或重度吸烟者应提高警惕。
早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血;
中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征;
晚期，恶病质;
五、西医治疗
非小细胞癌早期患者以手术治疗为主，可切除的晚期(ⅢA)患者可采取新辅助化疗+手术治疗+放疗，不可切除的局部晚期(ⅢB)患者可采取化疗与放疗联合治疗，远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。小细胞肺癌以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。
中 医：
一、中医病因病机
全身为虚、局部为实的疾病，虚以阴虚、气阴两虚 多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚 之病理变化。
二、中医辨证论治
1.气滞血瘀证
证候：咳嗽不畅，咯痰不爽，胸胁胀痛或刺痛，面青唇暗，大便秘结，舌质暗紫或有瘀、斑，脉弦或涩 。
治法：活血散瘀，行气化滞。
方药：血府逐瘀汤加减。
2.痰湿毒蕴证
证候：咳嗽，痰多，气憋胸闷，或胸胁疼痛， 纳差便溏，身热尿黄，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。
治法：祛湿化痰，清热解毒。
方药：导痰汤加减。
3.阴虚毒热证
证候：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则咯血不止， 心烦，少寐，手足心热，或低热盗汗 ，或邪热炽盛，羁留不退 ，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。
治法：养阴清热，解毒散结。
方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。
4.气阴两虚证
证候：咳嗽无力，有痰或无痰，痰中带血， 神疲乏力，时有心悸，汗出气短 ，口干，发热或午后潮热，手足心热 ，纳呆脘胀，便干或稀，舌质红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。
治法：益气养阴，化痰散结。
方药：沙参麦冬汤加减。
细目六：慢性肺源性心脏病
一、西医病因
最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 。
二、临床表现
1.主要症状及体征
(1)代偿期 常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍动即感心悸、气短、乏力和劳动耐受力下降，并有不同程度紫绀等缺氧症状。
(2)失代偿期 主要表现为缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状。
2.主要并发症 主要并发症有肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、弥漫性血管内凝血(DIC)等。
三、西医治疗
(一)急性期
1.控制呼吸道感染 ：是本病治疗的关键所在;
①院外感染：一般以革兰阳性菌 为主，可首选 大环内酯类、二代以上头孢菌素类和三代以上喹诺酮类，可口服或静脉滴注。
②院内感染：一般为革兰阴性杆菌 为主，首选 三代头孢菌素类。如合并真菌感染，则给予抗真菌药。
2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭 持续低浓度(24%～35%)给氧。
3.控制心力衰竭 轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂能更快控制心衰。如果心衰控制不满意再考虑使用强心药物。
(1)利尿剂
(2)强心剂
(3)血管扩张剂
4.控制心律失常
5.应用肾上腺皮质激素 短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。
6.营养支持疗法
7.并发症的处理
(二)缓解期
积极治疗肺部原发病，防治引起急性发作的诱因，如感冒和呼吸道感染等，提高机体免疫力。
中 医：
一、中医病因病机
本病病位在肺、脾、肾、心 ，属本虚标实之证。
二、中医辨证论治
(一)急性期
1.痰浊壅肺证
证候：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫样，短气喘息，稍劳即著，脘痞纳少，倦怠乏力 ，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。
治法：健脾益肺，化痰降气。
方药：苏子降气汤加减。
2.痰热郁肺证
证候：喘息气粗 ，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄或白，黏稠难咯 ，或身热 ，微恶寒，有汗不多，溲黄便干，口渴，舌红，舌苔黄或黄腻 ，边尖红，脉数或滑数 。
治法：清肺化痰，降逆平喘。
方药：越婢加半夏汤加减。
3.痰蒙神窍证
证候：神志恍惚，谵语，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体#FormatImgID_3#动，抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。治法：涤痰开窍，息风止痉。
方药：涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。
4.阳虚水泛证
证候：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿 ，腹部胀满有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脘痞，纳差，尿少，怕冷 ，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。
治法：温肾健脾，化饮利水。
方药：真武汤合五苓散加减。
(二)缓解期
1.肺肾气虚证
证候：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白清稀如沫，胸闷，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脉沉细微无力，或有结代。
治法：补肺纳肾，降气平喘。
方药：补肺汤加减。
2.气虚血瘀证
证候：喘咳无力，气短难续，痰吐不爽 ，心悸，胸闷，口干，面色晦暗，唇甲紫绀，神疲乏力，舌淡暗，脉细涩无力。
治法：益气活血，止咳化痰。
方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。
